Chapitre 9

Pendant des années, en effet, CSMF et SML ont combattu le dispositif du médecin référent, mis en place sous un gouvernement de droite ( Juppé-Barrot), puis conforté sous un gouvernement de gauche (Jospin-Kouchner). Après avoir dissuadé, pendant des années, les généralistes de rejoindre ce système optionnel, incitatif, rémunéré pour les médecins et non pénalisant pour les patients, CSMF et SML ont bataillé ferme pour le détruire, à la veille de mettre en place le système du médecin traitant, quasiment obligatoire ( sous peine de moindre remboursement), non rémunéré, et pénalisant pour les patients. Ce n’est pas moi qui l’affirme, mais les signataires eux-mêmes. Le Président de la CSMF, Michel Chassang, dans l’éditorial déjà cité du « Médecin de France » : « Jusqu'au dernier moment il a fallu batailler ferme pour que nos interlocuteurs acceptent de renoncer au médecin référent au profit du médecin traitant. Il sera donc fermé dès cette année et amené à disparaître dans les deux ans qui viennent. » 

Le Président du SML, Dinorino Cabrera, dans une lettre adressée à ses adhérents : « Nous avons du batailler ferme et tenir bon (la collaboration SML-CSMF et Alliance a été efficace et sans faille, puisque nous n'avons pas cédé). Tout le monde doit prendre conscience que le médecin référent constituait une menace grave, dont nous devions nous débarrasser. »

Je le répète, tant la formulation est surprenante, « une menace grave, dont nous devions nous débarrasser. »

Etonnant aveu, surprenante virulence, dans un monde médical plus habitué au faux-nez de la confraternité. 

De quoi parle-t’on exactement ? Qu’ont fait ces 8000 médecins généralistes, quel forfait ont-ils commis, pour constituer ainsi une menace dont, telle une infestation de vermine, il faudrait se « débarrasser » ? A la décharge du docteur Cabrera, nous supposerons que mon confrère n’avait nullement l’intention de se « débarrasser » des 8000 médecins référents, mais bien seulement du dispositif législatif qui avait permis cette rare avancée en médecine générale. C’est ce qu’il fit. Donnons-lui donc acte que ce sont les concepts même du dispositif, et non pas les généralistes eux-mêmes, qui constituaient pour lui une « menace grave » contre laquelle il était licite d’employer tous les moyens. « Extreme Prejudice » disent les Américains.Mais qu’avaient-ils donc fait, ces pelés, ces galeux ? De quoi s’agissait-il donc, et pourquoi tant de haine ?

A dire vrai, la liste de leurs crimes, effrayante pour les suppôts du néolibéralisme, est longue. Depuis 1997, en toute impunité, ces 8000 médecins généralistes, soit près de 15% des médecins généralistes français, avaient accepté l’idée d’un partenariat gagnant-gagnant avec l’assurance-maladie, au service de leurs patients. 

Au moment d’énumérer leurs turpitudes, l’émotion me gagne. J’ai conscience de la gravité des faits qui leur sont reprochés, de leur caractère impardonnable. 

Il est certaines choses, certaines abjections,  qu’il est difficile d’énoncer.

Mais le public, quelles qu’en soient les conséquences, a le droit de savoir. 

Eloignez simplement les enfants du poste. 

Les médecins référents, 8000 au total, avaient entraîné 1.4 million de patients, ainsi que leurs enfants, dans une spirale infernale. Jugez plutôt :

• Ils respectaient un seuil maximal annuel d’activité. En clair, c’est-à-dire qu’ils s’interdisaient de réaliser plus de 7500 actes par an, soit, en moyenne, si l’on compte un mois de vacances par médecin, et cinq journées de 11 heures de travail par semaine, qu’ils se refusaient à pratiquer quotidiennement plus de 31 actes par jour

• Le remplaçant est concerné dans le calcul.

• Le vrai calcul est le suivant : 365 jours – 52 = 20 actes tous les jours, 24 actes par jour si tu relache le dimanche, 29 actes par jour si tu relâches 2 jours par semaine

• A noter que dans les cabinets d’association, tu partages les actes

• Ils respectaient les tarifs conventionnels, sans dépassements d’honoraires systématiques

• Respectant les tarifs conventionnels, ils pratiquaient la dispense d’avance de frais, de manière à ce que tous leurs patients, riches ou moins fortunés, puissent bénéficier d’un égal accès aux soins. En clair, cela signifie qu’il n’était pas nécessaire pour le patient d’avancer le prix de la consultation, et que le médecin acceptait d’être réglé ultérieurement par les caisses d’assurance-maladie et les complémentaires.

• Ils tenaient pour chaque patient un dossier médical informatisé.

• Ils s’engageaient, pour des raisons d’économie et de cohérence médicale, à prescrire, quand cela était possible, des médicaments sous forme générique.

• Ils participaient, à la demande des caisses d’assurance-maladie et en partenariat avec elles, à des campagnes de dépistage et de prévention.

• Ils s’engageaient, pour maintenir et améliorer leur niveau de connaissance,  à suivre annuellement des programmes de formation médicale continue indépendante des firmes pharmaceutiques.

Devant une telle liste d’ignominies, on frémit, rétrospectivement. Surtout quand on pense qu’il fallût près de huit ans de lobbying acharné aux syndicats de la caste médicale pour obtenir enfin leur suppression brutale. Mais que fait la police ?

Et le patient, dans tout ça ? Quels étaient ses droits et ses devoirs, dans ce système auquel, rappelons-le, il était libre d’adhérer ou non ?

« Le patient choisit une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins… L’assuré adhérent a un recours exclusif au médecin référent pour une demande de soins de première intention. Il s’engage à ne pas consulter d’autre généraliste, sauf urgence, changement momentané de résidence, ou autre situation exceptionnelle.Lorsque la situation le justifie, il fait appel à des spécialistes qu’il choisit en concertation avec son médecin référent… »

Tout ceci ne vous rappelle rien, pénalités financières en moins pour les patients, rémunération forfaitaire en plus pour les médecins optant ? Tout cela ne ressemble-t’il pas furieusement à un système coordonné de soins, garantissant le respect des tarifs conventionnés, et l’égal accès aux soins de tous ? Ce système idéal et « révolutionnaire » vanté avec des sourires de camelot par Philippe Douste-Blazy ?

Certes, la communication autour du médecin référent a commis quelques impairs, immédiatement saisis au bond, pendant leurs années de lutte acharnée, par la CSMF et le SML. Les médecins référents n’étaient pas de meilleurs médecins généralistes que les autres. Ils ne représentaient pas une sorte d’élite auto-proclamée ( pas plus d’ailleurs que les médecins exerçant en secteur à honoraires libres…). Ils avaient simplement choisi, à l’encontre des diktats de la caste médicale, une autre voie que celle du libéralisme et du paiement à l’acte. Plutôt que de subsister dans un système fermé qui, instaurant le paiement à l’acte comme unique mode de rémunération, favorise le nombre d’actes réalisés chaque jour, les référents avaient expérimenté un système mixte de rémunération ( paiement à l’acte + forfait) qui leur avait permis, insensiblement, de dégager plus de temps pour leur formation, pour l’organisation de leur cabinet. N’étant plus condamnés à « faire du chiffre » pour faire tourner la boutique, ils avaient découvert et inventé un autre moyen de travailler, et, ce faisant, avaient comblé en partie le fossé financier qui les séparait de leurs confrères spécialistes. 

Soyons clair : lorsque les petites couturières de Cholet ont cessé d’être payées à la pièce, lorsqu’elles ont obtenu de haute lutte un salaire payé par leurs patrons, ce fut une avancée sociale majeure, sur laquelle d’ailleurs les néolibéraux aujourd’hui tentent de revenir en instaurant des rémunérations au rendement, selon le principe bien connu que « pour gagner plus, il faut travailler plus »… à moins d’être actionnaire, ou patron du CAC 40.

De la même manière, ces généralistes, investissant l’option référent, y découvrirent ( je pèse chacun de mes mots, tant fut violente la contre-attaque de la CSMF et du SML en ces « années de plomb » comme ils les appellent encore en mémoire à leur résistance d’alors) un espace d’incitation à la qualité.Non pas un espace qualité, non pas l’assurance de faire partie d’une élite , mais un espace-d’incitation-à-la-qualité. La possibilité d’exercer autrement que le regard fixé sur la montre ou sur la pile de créances et charges diverses du cabinet de ville. 

Sur le principe, option référent et médecin traitant ne s’opposent pas, quoiqu’en disent les syndicats signataires. Au point que pendant de nombreux mois, les patients, mais aussi les journalistes en charge du dossier santé, vont fréquemment utiliser un terme pour l’autre, renommant la réforme Douste-Blazy : la réforme du médecin référent.

Chacun de ces deux concepts, en théorie, met en avant la nécessité de mieux organiser le système de santé, en instituant un médecin référent pour chaque patient. C’est au niveau des modalités que les différences apparaissent. Le premier système est optionnel, volontaire, dénué de pénalités ; le second système, au contraire, s’il n’est pas obligatoire, entraîne de facto des pénalités financières pour celui ou celle qui tente d’y échapper. 

Pourquoi donc les syndicats signataires mettent-ils en place, en 2004, un système très proche de celui qu’ils dénoncent et combattent depuis 1997 ? Très probablement parce qu’ils estiment l’avoir suffisamment modifié pour qu’il ne constitue plus « une menace grave ». Comment ? C’est assez simple. En le rendant inopérant.Tout d’abord en instaurant un flou artistique sur la définition même du médecin traitant, alors que nous avons vu que la définition du poste, ainsi que les règles d’exercice médical, auraient dû le réserver au médecin généraliste.Mais surtout en éliminant la rémunération forfaitaire que touchait le médecin référent pour chaque patient en option, sous réserve du respect du cahier des charges préalablement défini. Cette rémunération de 45 euros par dossier et par an, est censée permettre au médecin référent de remplir ses obligations de modération de son activité prescriptrice, de formation indépendante, de coordination médicale du parcours du patient, de gestion administrative de son dossier et de ses remboursements ( tiers-payant). Car ce travail, invisible car idéalement réalisé hors du temps de consultation, nécessite du temps, un investissement informatique, souvent un secrétariat. C’est à ce prix qu’il est possible de travailler sur les dossiers, de prendre connaissance et d’archiver les dizaines d’examens complémentaires, de résultats d’examens radiologiques, de prises de sang, de compte-rendu d’intervention chirurgicale ou de fibroscopie, d’avis spécialisés, de compte-rendu d’hospitalisation, que reçoit un généraliste toutes les semaines. Et qu’on ne s’y trompe pas. Il ne s’agit pas simplement d’ouvrir des courriers et de classer dans des dossiers cartonnés sans les lire. Gérer un dossier patient, de nos jours, coordonner les soins d’un patient, c’est un vrai travail, qui nécessite, à de multiples reprises, de prendre des décisions complexes de nature médicale pure : 

Faut-il poursuivre la surveillance biologique chez cette patiente qui a présenté une anémie aujourd’hui apparemment maîtrisée ? 

Faut-il s’en tenir à l’hypothèse la plus probable, celle d’un saignement gynécologique chronique longtemps passé inaperçu, ou pratiquer, par mesure de sécurité, des fibroscopies digestives ? 

Quel est, pour tel patient présentant à la fois une arthrose douloureuse, une maladie des artères coronaires, une gastrite, le traitement à privilégier parmi les différentes thérapeutiques proposées en rhumatologie, en cardiologie, en gastro-entérologie, sachant que le rapport bénéfice-risque de chaque molécule est différent d’un patient à l’autre, et que la co-prescription va forcément entraîner des interactions médicamenteuses ? 

Gérer un dossier patient, en médecine générale, c’est donc non seulement prendre en charge au coup par coup les soucis de santé du patient, mais aussi, dans la durée, gérer son « capital-santé » au mieux de ses intérêts, en accord avec lui. 

Et parce que cela représente un investissement en temps, en secrétariat, et représente en France une vraie alternative au mode de fonctionnement induit par le paiement à l’acte exclusif ( un symptôme=une ordonnance), la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, sous le regard intéressé de l’Etat, s’était depuis 1997 fortement impliquée dans le dispositif du médecin référent, comme le prouve ce texte de 1998 :

« L’option médecin référent vise à bâtir un système de soins rénové et de qualité…le médecin référent est appelé à s’inscrire durablement dans le système de santé… En luttant contre le nomadisme médical et la surconsommation de soins et de médicaments, en assurant une vision globale et cohérente de la santé des patients dont il a la charge, le médecin référent garantit une amélioration de la qualité du système de soins. L’assurance maladie s’engage à promouvoir aux côtés des médecins le système de l’option…Visant à garantir à tous une prise en charge optimale, l’option constitue un levier permettant l’organisation du système de soins de demain. »

Si vous avez l’impression étrange d’entendre en écho la voix de Philippe Douste-Blazy vantant les mérites de sa réforme « révolutionnaire », vous n’avez pas tort. Tout y est, de l’engagement de l’assurance-maladie à inscrire la réforme du médecin référent sur le long terme, jusqu’à la volonté réaffirmée de garantir à tous une prise en charge optimale. Les promesses, paraît-il n’engagent que ceux qui y croient.Et les médecins référents y avaient cru. Au point de modifier leurs pratiques, de s’investir dans un mode de fonctionnement moins immédiatement dépendant du paiement à l’acte, du paiement à la pièce, contrevenant ainsi au dogme libéral défendu par CSMF et SML. 

Pire encore, malgré l’opposition farouche de ces derniers et la guerre d’usure juridique menée contre les référents, ceux-ci obtenaient des résultats, certes modestes, mais encourageants. La CNAM ne l’avait pas clamé sur tous les toits, pour ne pas trop effaroucher les firmes pharmaceutiques, mais sur le pur plan comptable, l’option référent ne coûtait rien à l’assurance-maladie. Les généralistes qui y avaient souscrit, nous le verrons en détail plus tard, avaient amélioré leur rémunération ( tout en restant quand même, soyons sérieux, loin en arrière de la moyenne de leurs confères spécialistes) mais le coût pour les patients, l’assurance-maladie et les mutuelles complémentaires était nul. L’option médecin référent était un facteur d’économie nette sur le poste médicament ( l’un des seuls pour lesquels la CNAM s’était fendue d’une étude). Il fallait donc qu’elle meure, vite.

Pour justifier sa mise à mort, les syndicats signataires de la convention de Janvier 2005 n’y allaient pas par quatre chemins. Dans des mails lancés sur les listes internet médicales, dans les colonnes du « Médecin de France », ils sonnaient avec une réelle jouissance la fin de la récréation, accusant les référents de s’être « gavés » pendant des années, en engrangeant l’argent de l’assurance-maladie sans réelle contrepartie : « Si évaluation indépendante il y eut, elle est soigneusement enterrée dans le jardin des illusions. Ce qui est en revanche avéré, c’est l’usage détourné fait de ce statut par quelques aigrefins qui ont multiplié les inscriptions : jusqu’à 1400 chez un médecin de la banlieue parisienne auprès d’une clientèle dont le français n’est pas la langue maternelle, et qui, sans doute, n’avait pas compris à quoi elle s’engageait…Pour le médecin à 1400 abonnés, c’est un manque à gagner de près de 65.000 euros… une belle berline allemande chaque année. » 

C’est beau, c’est civique, tout y est : la dénonciation anonyme du fraudeur présumé, lequel bien entendu soigne une clientèle « dont le français n’est pas la langue maternelle », et le fantasme bourgeois de la « grosse berline allemande ». On a les signes extérieurs de richesse qu’on peut. La réalité était toute autre. Si les études de la CNAM sur l’activité des médecins référents n’étaient pas nombreuses, elles existaient. Et révélaient qu’en moyenne, un médecin référent était rémunéré 7.070 euros par an par l’Assurance-Maladie, pour une économie moyenne sur le seul poste médicament… de 20.000 euros. Mais ces études, la CSMF et le SML refusaient de les voir, de les commenter. Il leur était vital de dénoncer l’option référent, et de considérer cette sortie du paiement à l’acte comme une hérésie, réservée à quelques profiteurs privilégiés, alors qu’en réalité le système avait été proposé, pendant des années, à l’ensemble des médecins de France, qui auraient pu s’en saisir si les syndicats de la caste médicale ne les en avaient violemment dissuadés, réussissant à les persuader qu’accepter d’être rémunérés par les caisses d’assurance-maladie pour la gestion du dossier des patients et la prescription en générique, c’était perdre le pur statut libéral, c’était prendre de l’argent sale, aliéner sa liberté pour devenir un médecin « déférent, salarié des caisses ». 

Confrontés à la réforme de 2005, destinés à devenir « médecin traitant » sans rémunération adaptée à cette fonction, nombre de généralistes qui avaient pendant des années suivi les consignes de la CSMF restaient quelque peu perplexes, réalisant, mais un peu tard, qu’on leur imposait en 2005, gracieusement, une fonction proche de celle que leurs syndicats leur avaient déconseillée pendant des années, au prétexte de ne pas aliéner leur statut libéral. Lorsque certains d’entre eux en faisaient la remarque acerbe aux dirigeants de la CSMF et du SML, ceux-ci en appelaient à la simple raison. Généraliser la rémunération de 45 euros par patient était impossible dans l’état actuel des comptes de la Sécurité Sociale, expliquaient-ils. 45 euros par patient, pourtant, cela représentait une part très modeste, relativement à la dépense annuelle globale moyenne de santé d’un Français ( 2000 euros). La CSMF et le SML venaient de mettre en place avec l’assurance-maladie un système de coordination des soins quasi-obligatoire, sans prévoir de rémunérer le coordinateur à hauteur de 2.25% du budget coordonné. C’était mal augurer de la réussite de la mission confiée aux généralistes. Mais cela reflétait une vraie ambiguïté dans le discours de syndicats signataires. Car d’un côté, on annonçait une véritable révolution dans le système de santé français, une révolution seule à même de sauvegarder le système solidaire, et dans le même temps, on expliquait aux médecins qu’en réalité, ils n’avaient rien à changer à leur pratique ( ce qui expliquait l’absence de rémunération pour cette fonction). Michel Combier, Président de l’UNOF ( branche généraliste de la CSMF) l’écrivait dans sa lettre hebdomadaire en Janvier 2005 : « Médecin traitant : pas une once de travail en plus. Le statut du médecin traitant est surtout une contrainte (certes légère) pour le patient. Pour le médecin, concernant les ALD, il n’y a rien d’autre à faire que de continuer à faire son travail de thérapeute. »

L’avenir permettrait de trancher entre ces deux affirmations contradictoires. Soit le travail de coordination des dossiers-patient ne comportait pour le médecin traitant aucun travail supplémentaire, et les médecins référents avaient effectivement pendant des années bénéficié d’une aubaine financière sans réelle contrepartie, soit le travail de coordination des dossiers-patient constituait une modification substantielle du travail du médecin traitant, et la convention de 2005 ne lui en donnait pas les moyens… et ouvrait la porte à une large utilisation des dépassements d’honoraires, hors-parcours de soins.